Wie öffnet sich der Muttermund? & „Vorzeitiges Pressen“

Nicht schon wieder ein Blogbeitrag über den Muttermund (Cervix/Zervix) – oder doch? Von midwifethinking gab es am  January 22, 2011 einen Superpost über die Öffnung der Zervix, den ich hier übersetzt wiedergeben möchte:. midwifethinking,  January 22, 2011, schreibt folgendes:

„…..Immer wieder wird mir von folgendem Geburtsszenario berichtet: Es scheint alles gut zu gehen in der Geburt. Die Wehen kommen und gehen und nun beginnt die Mutter aus eigenem Gefühl heraus zu pressen. Die Hebamme bestärkt sie darin ihrem Körper zu folgen. Ein bischen später, der Hebamme dauert es etwas zu lange, „checkt“ die Hebamme was denn so los ist, und findet noch eine vordere Lippe der Zervix   (Labium anterius) vor. Daraufhin wird der Gebärenden verboten weiter zu pressen, denn der Muttermund ist noch nicht vollständig eröffnet und sie würde sich selbst schaden, wenn sie weiter pressen würde.  Ihr Körper lügt sie sozusagen an – es ist noch nicht Zeit zum pressen – obwohl es sich so anfühlt. Die Mutter wird ganz durcheinander und ängstlich. Sie kann einfach nicht aufhören zu pressen, egal wie stark sie gegen ihren Körper ankämpft. Durch diesen Kampf nehmen die Wehenschmerzen zu. Eventuell wird ihr nun eine PDA angeboten. Mit der PDA spürt sie nun nichts mehr und damit ist auch der Pressdrang weg. Bei der nächsten vaginalen Untersuchung kann keine Muttermundslippe mehr gefunden werden – die Mutter darf nun pressen. Es fehlt ihr nun aber das Gefühl dazu, deshalb muss sie angeleitet werden. Das klappt aber nicht so gut und deshalb kommt es nun zu einer vaginalen OP (Saugglocke oder Zange) als Folge der PDA  (angeleitetes Valsalva-Pressen =>Fetal Distress; fehlender  Geburtsfortschritt; ungünstige Lage des Babys aufgrund der Rückenlage der Mutter und dem schwachen Tonus des Beckenbodens). Die Mutter verbindet mit dieser Geburt für immer, dass ihr Körper sie in Stich gelassen hat, dass ihr Baby gerettet werden musste. Sie weiß nicht, dass die Hebamme, das Krankenhaussystem sie in Stich gelassen hat. Bevor irgendjemand sich angegriffen fühlt – ich will hier nicht einzelne beschuldigen, denn ich selbst war diese Hebamme gewesen. Wie den meisten Hebammen auch, wurde mir gelehrt, dass mit dem Pressen gewartet werden muss, bis der Muttermund vollständig eröffnet ist. Dieser Post ist mein Versuch, ein Nachdenken über diesen Aspekt anzuregen.

Anatomie und Physiologie

Eine Geburt ist ein extrem komplexer physiologischer Prozess, sehr vereinfacht passieren folgende 3 Dinge:

1. Öffnung der Cervix (=Muttermund)
2. Drehen des Babys im Becken
3. Tiefertreten des Babys durch das Becken hindurch

Aber das passiert nicht hintereinander, sondern gleichzeitig zu verschiedenen und unterschiedlichen Geschwindigkeiten. Während sich die Cervix öffnet, dreht sich das Baby und wandert tiefer.

1. Öffnung der Cervix

Die Cervix öffnet sich nicht so nett und gleichmäßig rund wie sie in der Geburtsheilkunde abgebildet wird  (Sutton 2001). Sie öffnet sich von hinten nach vorne, ähnlich einer Ellipse. Die Öffnung (Os) befindet sich am Anfang der Geburt erst im hinteren Bereich der Vagina und öffnet sich nach vorne. Deshalb hat in jeder Geburt die Gebärende  zu irgend einem Zeitpunkt eine vordere Muttermundslippe, denn dies ist der letzte Teil, der über den Babykopf gezogen wird. Ob diese Lippen entdeckt wird oder nicht, hängt davon ab , ob und wann eine vaginale Untersuchung gemacht wird. Eine hintere Muttermundslippe kommt nur sehr selten vor, denn dieser Teil der Cervix verschwindet als erstes. Oder, vielleicht sind sie nur sehr schwer zu tasten, da sie weiter hinten liegen würden.

Die Cervix öffnet sich, weil sich die Muskelfasern am Fundus der Gebärmutter (oben) mit den Wehen  zusammenziehen und sich bleibend verkürzen => die Cervix wird aufgezogen.  (Coad 2005). Dazu ist kein Druck vom Babykopf oder Popo notwendig (lasst uns jetzt mal beim Kopf bleiben). Aber, der Kopf  kann die Form der  Cervix beeinflussen.  Zum Beispiel erzeugt ein gut gebeugter Kopf in OA Position  (vordere Hinterhauptslage, siehe Abb.  A) eine eher ordentliche, runde Muttermundsöffnung. Bei einer OP Position (hintere Hinterhauptslage) und/oder ungebeugter Kopf  (siehe Abb B) wird die Form unregelmäßiger sein. Mehr über die  OA und OP Positionen findest du  hier . Die meisten Babys liegen während der Öffnung irgendwo zwischen diesen Extremen und werden dabei ihre Stellung durch Drehbewegungen verändern.

2. Drehung

Die Babys treten ins Becken durch den Beckeneingang ein (siehe Abb. Brim). Wie man im Bild erkennen kann, geht dies leichter, wenn ihr Kopf quer steht. Beim Tiefertreten in die Beckenhöhle (siehe Abb. Cavity)  ist der Kopf  asynklitisch- mit dem Scheitelbein/der Kopfseite führend. Der Winkel des Beckens macht es für das Baby notwendig, dass es sich zum Hindurchkommen ebenfalls abwinkelt (siehe rechte Abb.). Ist das Baby dann in der Beckenhöhle, kann es sich gut in die richtige Position für den Beckenausgang drehen, meist ist dies die vordere Hinterhauptslage (OA). Die Drehung wird durch den Beckenboden und oft durch Pressen unterstützt.

3. Hindurchtreten – Pressdrang

Pressdrang… und ich spreche hier vom spontanen, von tiefen kehligen Tönen begleiteten und nicht zu stoppenden Pressen … wird durch Druck auf das Gewebe des Rektums und den Beckenboden ausgelöst. Dieser Druck stammt natürlich vom tiefertretenden Baby.  Der ausgelöste Reflex heißt  ‘Ferguson Reflex’ – wahrscheinlich nach einem Mann benannt. Der Ferguson Reflex hängt nicht davon ab, was die Cervix gerade tut, sondern vom  Babykopf. Drückt z. B. der Babykopf auf den „richtigen Punkt“, bevor die Cervix vollständig geöffnet ist, dann wird die Mutter spontan zu pressen beginnen. Oder, ein weiteres mögliches häufiges Szenario, der Muttermund ist vollständig eröffnet, aber das Baby ist noch nicht ausreichend tief gerutscht um richtig Druck auszuüben, deswegen wird der Pressdrang noch nicht ausgelöst. Unglücklicherweise wird eine Reihe von Geburtshelfern den Müttern erklären, dass sie nun pressen sollen – damit erzeugen sie evtl. unnötige Probleme – anstatt abzuwarten bis das Baby den Ferguson Reflex auslöst und die Mutter spontan zu pressen beginnt.

Pressen vor der vollständigen Öffnung

Weil wir den Frauen nicht sagen, wenn sie pressen sollen (tun wir´s?!), pressen sie, wenn ihr Körper es ihnen sagt. Wenn wir sie zum Pressen anleiten, riskieren wir, dass wir gegen die Physiologie der Geburt arbeiten und damit Probleme erzeugen (hier ein älterer post von midwifethinking). Spontanes Pressen, vor vollständiger Eröffnung, ist normal und  physiologisch hilfreich wenn:

1. Babys Kopf schon tiefergetreten ist, bevor der Muttermund vollständig eröffnet ist. In diesem Fall unterstützt die nach unten gerichtete Kraft des Pressens, das Baby beim Hindurchkommen durch den Muttermund.
2. das Baby in der hinteren Hinterhauptslage ist und der harte, vorangehende  Occiput (Kopfrückseite) auf das Rektum drückt. In einer vorderen Hnterhauptslage drückt die Kopfrückseite gegen das Schambein (Symphysis pubis) und das Baby muss erst tiefertreten, bevor die Stirnseite gegen das Rektum der Mutter drückt. Im Fall der  hinteren Hinterhauptslage trägt das Pressen zur Rotation des Babys in die vordere Hinterhauptslage bei.

Ich suche noch nach Beweisen, dass das Pressen gegen eine noch nicht vollständig geöffnete Cervix Schäden anrichtet. Das das so ist, wurde mir schon oft erzählt, aber ich habe es noch niemals selbst gesehen. Mir sind schon geschwollene ödematose Cervixes  begegnet – meistens bei Frauen die sich aufgrund einer PDA nicht bewegen konnten. Aber dies war schon aufgetreten bevor die Frauen zu Pressen begannen. Ich kann verstehen, wie  angeleitetes, starkes Pressen eine Cervix verletzen kann, aber ich kann nicht erkennen, wie eine Frau sich selbst verletzen könnte, wenn sie dem Pressdrang nachgibt.  Argumente für oder gegen das Pressen sind kaum stichhaltig, denn ist der Ferguson Reflex ausgelöst, ist er nicht kontrollierbar. Entweder läst es der Geburtshelfer zu, oder er verlangt etwas von der Gebärenden, das sie nicht kontrollieren kann, in diesem Fall, den Pressdrang vollständig zu unterdrücken.

Manchmal berichtet eine Mutter von Schmerzen, die ihre Ursache darin haben, dass eine Muttermundslippe zwischen dem Schambein und dem Babykopf eingeklemmt wurde. Dann sollte die Frau eine Position einnehmen, die den Druck von der Muttermundslippe wegnimmt ( hier: nach hinten lehnen). Wird die Geburt nicht gestört, nehmen die Gebärenden dann diese Stellung instinktiv ein.  Kürzlich, bei einer Wassergeburt, war die Mutter (Erstgebärende) bei den Presswehen erst im Vierfüßlerstand und dann legte sie sich auf den Rücken und ließ sich vom Wasser tragen. Etwas später bat sie mich nach zu fühlen, wo sich ihr Baby denn nun befände (sie bat mich, nicht umgekehrt) – das Baby war schon nah am Ausgang, mit einer dicken, weichen vorderen Muttermundslippe vor dem Kopf. Die Mutter tastete ebenfalls nach dem Baby und macht dann mit dem Pressen weiter. Ihre Tochter wurde 30 Minuten später geboren.

Vorschläge

Vermeide vaginale Untersuchungen während der Geburt. Was du nicht weißt (da ist eine Muttermundslippe) kann dir oder anderen nicht wehtun. Vaginale Untersuchungen sind unzuverlässig, wenn es darum geht den Geburtsfortschritt festzustellen. Und die Zeitbeschränkungen, die für die Geburten angegeben werden, basieren nicht auf Evidenzen (siehe diesen  post).

Ignoriere das Pressen und vermeide das Wort „Pressen“ während der Geburt. Fragen zu stellen oder Befehle zu erteilen, stören die Instinkte der Gebärenden. Ein Beispiel: wird die Frage gestellt, „Presst du?“, kann das Ergebnis haben, dass sich die Mutter fragt …..“Presse ich? Sollte ich? Sollte ich nicht?….“ Nachdenken und sich sorgen ist ein Hemmnis beim Freisetzen von Oxytocin und damit ein Geburtshindernis. Wenn sie presst, so lass sie und sei leise. Mehr zum Pressen allgemein und einen Link zum Hören von Gloria Lemay, findet ihr hier.

Sage der Gebärenden nicht, dass sie aufhören soll. Wenn sie spontan presst (und du hast sie nicht vorher angeleitet), dann wird sie den Pressdrang nicht vollständig stoppen können. Das Pressen wird die Geburt nicht verhindern. Ihr zu sagen, dass sie nicht pressen darf, entmündigt sie und unterstellt, dass ihr Körper das Falsche tut. Eine weitere Folge davon kann sein, dass sie, wenn ihr später erlaubt wird zu Pressen, kaum mehr in der Lage ist ihrem Körper zu folgen (Bergstrom 1997).

Wenn eine Frau einige Zeit presst und von großen Schmerzen spricht (normaler Weise oberhalb des Schambeins), dann könnt es sein, dass sie eine eingeklemmte Muttermundslippe hat. Solange sie es nicht wünscht, ist keine vaginale Untersuchung notwendig. Falls du weißt oder annimmst, dass es sich um eine eingeklemmte Muttermundslippe handelt dann:

• Versichere ihr, dass sie große Fortschritte gemacht hat und nur noch wenig mehr arbeiten muss.
• Bitte sie zu tun, was ihr Körper ihr sagt, aber zwinge sie nicht zum Pressen.
• Hilf ihr dabei, eine Position einzunehmen, durch die der Druck von der Muttermundslippe genommen wird und die sich für die Gebärende angenehm anfühlt – meist ist dies eine zurückgelehnte Haltung.
• Wenn die Situation sich nicht verändert und der Frau zu große Probleme bereitet – dann drücke (fest und  gleichmäßig) während einer Wehe auf die Stelle gerade oberhalb des Schambeins und zwar nach oben gerichtet. Dabei soll der Muttermund nach oben gezogen werden.
• Wenn die Mutter mehr Unterstützung möchte, dann kann die Muttermundslippe auch von innen, mit der Hand, über den Babykopf geschoben werden. Dies ist aber sehr unangenehm für die Mutter!

Bemerkung: Die Situation mit eingeklemmter Muttermundslippe kommt nur sehr selten vor. Meistens macht eine Muttermundslippe keine weiteren Probleme.

Zusammenfassung

Eine vordere Muttermundslippe ist ein normaler Bestandteil der Geburt. In der Regel erfordert sie keine speziellen Maßnahmen und am besten bleibt sie unerkannt. Die meisten mit ihr verbundenen Probleme werden erst erzeugt, nachdem man sie „gefunden“ hat, das übliche Geburtsmanagement im Falle einer vorgefundenen Lippe ist das Problem.

siehe auch: Wie schnell öffnet sich der Muttermund,

 Wann ist eine Wehe eine gute Wehe? Teil 1 und Teil 2, 

Geburt in hinterer Hinterhauptslage – Sterngucker-babys